Endre Fjellestads blogg: Helse-Norge: Struktur, strategi og begjær

FRA ENDRE FJELLESTADS BLOGG, 20. OKTOBER 2011 HENTER VI FREM ET INNLEGG SOM GJERNE KAN LESES IGJEN

Struktur, strategi og begjær

Mantraet i Helse-Norge er tydelig: "Større enheter og sentralisert ledelse gir mer effektiv drift"" Som man burde forvente er resultatene så langt av katastrofale dimensjoner. Nå har helseministeren grepet inn, og adm.dir i Helse-Bergen skal til Oslo for å rydde opp.


De siste årene er det brukt milliardbeløp på eksterne konsulenter for å gjennomføre strukturendringer i helsesektoren. Det er ikke her problemet ligger. Problemet, som noen av de samme konsulentene kunne forklart, ligger i at noen av disse strukturendringene mangler et faglig fundament. Dessverre er noen av disse endringene fundamentert på begjær fremfor faglighet og klokskap.
De gjennomgående argumentene for strukturendringene har vært stordriftsfordeler og synergieffekter. Omstillingskostnader har man skjelden hørt om, og det kan synes som om stordriftsulemper ikke eksisterer. I næringslivet når man målsettingene i fusjonsprosesser i bare 1/3 av tilfellene, selv om eierne der må betale eventuelle fadeser av egen lomme. Dette tallet kommer på tross av høyere kompetansekrav til styremedlemmer, og tettere oppfølging av bedriftsstyrer enn i offentlig eide foretak. Som man kunne forvente er resultatene av de store sammenslåingene i helsevesenet derfor av katastrofale dimensjoner, allerede før man ser på de strategifaglige begrunnelsene.
Om du lurer på hva strategi har i helsevesenet å gjøre, så er foretaksstrategi «kunsten å skape verdier». Dette inbefatter blant annet å forvalte ressurser, og å organisere aktiviteter på en hensiktsmessig måte. Strategiperspektivet er dessuten høyrelevant fordi det tar hensyn til alle andre fagområder – også de rent helsefaglige. Strategi er derfor ethvert styres viktigste oppgave. Så la oss se litt på mantraet om “big is beautiful” fra et strategisk perspektiv:
De fleste som analyserer aktivitetene i en organisasjon, bruker den såkalte verdikjeden som modell. Denne modellen ble i sin tid laget for å analysere samlebåndsproduksjon av standardiserte produkter, for eksempel bilproduksjon. En sentral egenskap ved samlebåndsproduksjon er at arbeidsoperasjoner i prinsippet kan automatiseres, fordi man vet hva som kommer frem til det neste stoppestedet ved samlebåndet. Bjarne Håkon Hansen var som helseminister på besøk hos Toyota i Japan, og det virker på meg som om organiseringen av spesialisthelstjenesten er inspirert av Toyotas industrielle samlebåndstankegang. Dette blir det store enheter av, og dét liker imperiebyggerne blant oss.
En pasient er en unik person, med eit unikt problem. Mange problem ligner på hverandre, men er aldri helt like. Dersom man legger en pasient på “et system av samlebånd”, blir pasienten overlatt til systemet. Der blir gjerne pasienten kasteball frem og tilbake, og må forklare både sykdomsbildet og behandlingshistorikk på nytt, ved hvert eneste stoppested i behandlingen. Dette fører gjerne til at altfor mange er involvert i det samme pasientløpet, og gjerne altfor mange ganger. Pasienten drukner i systemet. Noen som kjenner seg igjen?
Et alternativt tankesett kunne være det som kalles for et verdiverksted. Dette tankesettet har som utgangspunkt at pasienten har et unikt problem som løses mest effektivt i en sirkel av konsultasjon, tiltak, oppfølging – og eventuelt nye tiltak. Eller sagt på en annen måte: Det er slik helsepersonell, terapeuter, konsulenter, reparatører og andre problemløsende yrkesgrupper faktisk arbeider. Kanskje er det en idé å tilpasse organiseringen til den grunnleggende arbeidsmåten som faktisk blir benyttet i pasientbehandlingen?
Dersom man dykker ned i dette finner man fort ut noe interessant: I motsetning til en verdikjedetankegang, fører verdiverkstedet ikke så raskt til konklusjonen om at større organisatoriske enheter automatisk blir mer effektive. Tenk etter selv: Er det ikke logisk at det er hensiktsmessig med en større fabrikk for å spy standardiserte produkter ut av et samlebånd, enn for å gjøre noe med de samme produktene i ettertid? Er det ikke et tankekors at småbedrifter som driver kompleks problemløsning kan være svært så konkurransedyktige på sitt smale felt, i forhold til store konkurrenter som gjør alt? Kanskje noe å tenke på for alle som ivrer for større organisatoriske enheter i både offentlig og privat virksomhet. (F.eks kommunesammenslåinger…)
Det er åpenbart at spesialisthelsetjenesten har prosesser innenfor begge tankesettene jeg har vært innom. Men skal organiseringen i en gitt situasjon bli kostnadseffektiv, må de involverte prosessene analyseres. Konsekvensene av slike analyser kunne fått dramatiske konsekvenser for både struktur og økonomi i hele helsesektoren. Slike analyser ville fått frem at noen ganger er lite og spesialisert, ensbetydende med effektivt organisert. Slike analyser ville kanskje også fått frem at noen ganger kan små spesialiserte avdelinger, sammen med akuttmedisin og fødetilbud, være en kostnadseffektiv måte å organisere det på. Slike analyser ville også noen ganger gitt svaret at “very big is very beautiful”. Uansett utfall, så må disse analysene gjennomføres, og gjennomføres i hvert enkelt tilfelle. Jeg har dessverre ikke noen tro på at så vil skje – for er det egentlig bare effektive helsetjenester til befolkningen dette dreier seg om?
Machiavelli, realpolitikkens far, mente at ambisjoner er en grunnleggende drivkraft i mennesket. Ambisjoner er flott dét – men spørsmålet blir hvem man har ambisjoner på vegne av. Dessverre er det mye som tyder på at Machiavelli hadde rett når han også hevdet at de fleste i realiteten arbeider for sine egne interesser fremfor felleskapets beste. Henry Minzberg på sin side, hevder at ambisiøse ledere og beslutningstagere som regel er imperiebyggere – maktspillere som posisjonerer seg så snart de aner muligheter for posisjoner og forfremmelser. Drivkraften er ifølge Mintzberg begjær etter makt til seg selv og sine egne.
Noen ganger er maktspillene i helsevesenet svært så tydelige. Det som er så trist er at det er våre felles verdier det spilles med, og at det er helsetilbudet til befolkningen som settes på spill. Etter mitt syn ligger løsningen i å fokusere på beslutningenes faglige holdbarhet, som et tiltak for å tøyle den retoriske kampen mellom særinteressene. Slik kan det hindres at premissleverandørene, maktens høyeste riddere, legger føringer for prosessene som ikke er i fellesskapets interesse. Men da trengs det både kunnskap, mot og ledelse.
Heldigvis er her også lyspunkter. I Vestre-Viken HF tar de nå et skritt tilbake fra sentralisert ledelse, og går tilbake til den gamle ordningen med ledelse på hvert enkelt sykehus. Dette gjør de for å kjøre en god strategiprosess. Dette er klokskap som flere burde ta etter.

• Les innlegget på bloggen http://www.fjellestad.as ved å klikke HER