Å telle eller ikke telle. Om tillit, kontroll og kulturkræsj


DAGENS MEDISIN 4. FEBRUAR 2013
KRONIKK
AV ANETTE FOSSE, SPESIALIST I ALLMENNMEDISIN, ØVERMO LEGESENTER I MO I RANA


Helsepersonells profesjonsetiske prioriteringer kolliderer med den økonomiske logikken, og skaper fremmedgjøring og avmakt.


2012 BLE ET år med mye støy i helsetjenesten. Diskusjonene om fastlegeforskrift og OUS-prosess vitner om bekymring og engasjement. Vi er vitne til heftige ordvekslinger mellom fagfolk og politikere, fagfolk og økonomer, fagfolk og ledelse, fagfolk og fagfolk. I dette ligger kulturkrasj og maktkamp. Hvem skal være premissleverandører i utviklingen av helsetjenesten? Hvilke styringsmekanismer skal tas i bruk?

Jeg er glad for at fagfolk bryr seg - og jeg er glad for at helsetjenesten er et viktig politisk område. Jeg er bekymret over en tillitskrise mellom fagfolk og myndigheter, men innsikt i - og anerkjennelse av - hverandres roller og oppdrag kan hjelpe oss videre.

De siste årene har målstyring og stykkprisfinansiering vært viktige redskaper i styringen av helsetjenesten. Helsetjenesten er imidlertid en kompleks kunnskapsbedrift der mye av aktiviteten ikke lar seg telle og måle. En allegori: Når vi setter et spotlys mot en mørk scene, blir oppmerksomheten automatisk trukket til det opplyste området, mens vi glemmer den mørke delen av scenen. Vi kan sette flere spotlys mot scenen og lyse opp flere deler av den, men scenen er ujevn og full av saker og ting som gjør at mye av den forblir i mørke. Vi får ikke tilgang til disse områdene med spotlyset. Det må andre redskaper til.

BYGGESTEINER. Som fagmenneske har jeg noen grunnleggende verdier som styrer mine vurderinger og prioriteringer. God, oppdatert faglig kunnskap basert på kritisk åpenhet og personlig nysgjerrighet overfor den enkelte pasient og dennes livsbetingelser, er noen byggesteiner i den faglige og etiske grunnmuren. Andre viktige byggesteiner er World Medical Associations etiske kodeks og The inverse care law (se ramme).

Disse byggesteinene bidrar til å holde pasientens behov i fokus, egen økonomisk vinning på en armlengdes avstand, og oppmerksomhet på at fordelingen av helse og sykdom er ulik, noe som fordrer aktiv motarbeidelse av de mekanismene som øker den sosiale gradienten. Dette angår både helsevesenet og storsamfunnet, både fag og politikk. De økonomiske insentivene i helsetjenesten virker imidlertid ofte i motsatt retning, og dissonans oppstår som følge av dette.

TILLITSBRUDD. Fagfolk har et ansvar for å sette den enkelte pasientens behov i sentrum, men skal også bidra til en rettferdig fordeling av godene. Myndighetene har et ansvar for å fordele godene mest mulig rettferdig, og selv i et av verdens rikeste land må vi prioritere. Innføringen av diagnoserelaterte grupper (DRG) og innsatsstyrt finansiering (ISF) i helsevesenet for noen år siden var et forsøk på å få mer styring og kontroll med utgifter og innsats.

Forutsetningen for DRG er at alt som skal inn i dette systemet, må kunne telles, måles og sammenlignes. I den komplekse og kunnskapstunge helsetjenesten, der menneskelige relasjoner og erfaringer er en viktig bestanddel, representerer dagens stykkprissystem en reduksjonisme som bidrar til fremmedgjøring og tillitsbrudd. Ved innføringen av ISF understreket Finansdepartementet at det ikke var meningen at den enkelte lege skulle la økonomien styre sine vurderinger.

KULTURKRASJ. Det er underlig at økonomer lager et system som forutsetter at det ikke skal virke på dem som blir utsatt for det. Da det viste seg at ordningen virket «over evne», ble ISF-andelen redusert slik at mer enn halve finansieringen av helseforetakene nå er rammebasert.

Utfordringen for den enkelte lege er imidlertid at DRG/ISF gjennomsyrer all aktivitet, som dermed styres av dette. Helsepersonells profesjonsetiske prioriteringer kolliderer med den økonomiske logikken, og skaper fremmedgjøring og avmakt.

Fastlegenes takstsystem er også stykkprisbasert, og gir de samme utfordringene når det gjelder faglig versus økonomisk rasjonalitet.

INTENSIVER. Helseminister Jonas Gahr Støre antyder i en kronikk i Dagens Næringsliv (12.01.13) at han er villig til å se på alternative insentivordninger for helsesektoren. Dette er interessante signaler som bør møtes med åpen, men kritisk nysgjerrighet. Åpen, fordi alle alternativer til dagens stykkprisfinansiering er interessante. Kritisk, fordi det fortsatt ser ut til at telling og måling - av kvalitet denne gangen - skal være grunnlaget for ressursmessig premiering.

Det er viktig å løfte insentivordningene bort fra direkte pasientarbeid, og det er viktig å sette fokus på kvalitet og riktig prioritering. Men vi må være på vakt overfor nye insentiver som kun setter spotlyset på det som kan telles. Nye ordninger må underbygge helsepersonells profesjonsetikk, ikke motarbeide den.

Enten som selvstående ramme, eller som element tilknyttet illustrasjonen?

Byggesteiner
Den etiske kodeksen til World Medical Association (WMA) og The inverse care law er viktige byggesteiner:
- A physician shall not permit motives of profit to influence the free and independent exercise of professional judgement on behalf of patients.
- The health of my patient will be my first consideration.

The Inverse care law ble formulert av den engelske allmennpraktikeren Julian Tudor Hart i 1971, og videreutviklet i 2000:
- «The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served».
- «This inverse care law operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced».
«The inverse care law is not a law of nature but of dehumanised market economics. It could be unmade by a rehumanised society«» (Hart JT. Commentary: Three decades of the inverse care law BMJ 2000; 320: 18-19)

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2012


LES ANETTE FOSSES INNLEGG OG KOMMENTARENE I DAGENS MEDISIN VED Å KLIKKE HER